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【香港信报】儿童白内障:适时摘除及植入人工晶体在囊袋

导  读
对儿童白内障的早期诊断和及时手术治疗,是挽救视力的关键,延误治疗时机或处理不当将有可能导致儿童视力发育受阻,产生永久影响。
  小朋友在幼年时(小於4岁)若不幸因受伤或者其他原因发生晶体的混浊,都有可能令其视力的发育受到影响,导致发生弱视甚或失明。而婴幼儿在出生时已存在晶体部分或全部混浊,称为先天性白内障(Congenital Cataract),也是儿童白内障的一种(图1)。对儿童白内障的早期诊断和及时手术治疗,是挽救视力的关键,延误治疗时机或处理不当将有可能导致儿童视力发育受阻,产生影响。然而目前对於儿童白内障,尤其婴儿白内障的治疗尚未有统一标准做法,在本期内容里,笔者将结合国际不同意见以及自身治疗儿童白内障的经验来细谈相关内容。
儿童白内障

  图1:儿童发生白内障可令视觉发育受阻引致严重弱视甚或失明。

  儿童白内障与别不同

  提起白内障,多数人都首先反应是因为年纪大所致,但其实不然,白内障在儿童甚至刚出生的婴儿身上也有机会发生,这种白内障被称为儿童白内障,病人可以在两只眼睛同时发生白内障,也可能只有一只眼睛发生。造成白内障的主要原因包括外伤、遗传性因素,儿童患有先天性新陈代谢异常疾病,又或者与母亲在怀孕期受到感染,不当服用药物,及有长期抽烟、酗酒、吸毒等不当行为有关。

  之所以与成人白内障不同,是因为小朋友存在视力发育的问题,而视觉发育的关键时期是出生後的首3-6个月,若此时不幸罹患白内障,阻挡视轴而无法获得清晰的影像,将可能会影响视觉的发育而导致出现弱视,严重者甚至失明。正常情况下,在婴儿刚出生时眼球较小,属於远视眼,视力不好,一般只能感觉到眼前的光线明暗、或较大物体的晃动而已。随着年龄的增长,眼球慢慢增大,往近视发展,加上有清楚的影像的刺激,到了3-6岁左右才会进步到与成年人一样的标准视力,也就是以E字视力表(即Snellen E Chart)来测,可以达到1.0(20/20)的视力。

  儿童白内障若病情轻微,可以观察而不须手术,但若白内障较严重,遮挡视轴,会令儿童大脑无法获得清晰影像刺激而阻碍视觉正常发育。对於程度严重的单纯白内障(即不合并其他眼部疾病),目前改善儿童白内障对视力发育的阻碍的先进方法是施行手术将混浊的晶体摘除加上即时植入人工晶体(Primary IOLI mplantation),并辅以眼镜矫正及视功能锻炼,通过及时治疗,患儿的视力可达致正常或接近正常视力。然而施行手术的黄金时期很短,对於程度较严重的单纯白内障病人来说,若在6个月大前及时接受手术,则术後获得良好视力的机会较大,有临床报告显示,如果没有在这个关键时间之前手术,小朋友日後的视力很可能低於0.1(20/200)。

  另外,由於小朋友在接受手术後纤维增生及炎症反应较大,容易引起一系列手术後的并发症,包括青光眼、後囊混浊及人工晶体移位等,而接受手术的年龄越小,发生这些并发症的机会就越大,出现的时间也越早。在以往手术技术水平欠缺时,这些并发症发生的机会率十分高,治疗的效果也不是很好。而随着现代白内障手术技术和仪器设备发生大跃进,以及手术的治疗观念有了改变,如今发生这些并发症的几率有所下降,而且即便发生,只要及早发现及时治疗,还是能获得较好的视力。

  手术难度高

  适时的儿童白内障手术对於帮助视力发育十分关键,如果选对方法,时机适宜而又手术顺利,则一般都可以获得较好的视力效果。不过,由於儿童眼球尚处在发育阶段,眼球较小,另外眼球的角膜及巩膜组织未发育有效,眼球比较软,伤口容易漏水,并且晶体的前囊组织纤弹性高,打开前囊时不易维持前囊开口的完整,要保留囊袋来放置人工晶体(In the Bag Fixation)难度较高,以上种种因素,都增加了手术操作的难度。此外,因为儿童无法配合手术,施行手术时需要进行全身麻醉,所以尚需要考虑麻醉风险的存在。对於双眼患有儿童白内障的小朋友,可快速同时进行两只眼睛的手术,而根据小朋友的自身情况,也可以选择快速做一只眼睛,然後隔一定时间後再做另外一眼的手术。两者各有优缺点,主要根据小朋友病情作出选择。

  成功关键:适时摘除白内障及即时植入人工晶体

  由於手术难度高,加上现时可使用的人工晶体并没有特别为儿童订制的尺寸,不少儿童白内障的儿童在接受晶体摘除手术後,并没有同时植入人工晶体,那麽眼睛就如同相机没有了镜头,需要在术後戴1500-2000度的远视眼镜以帮助对焦(图2),然後等一至数年後才二次植入人工晶体(Secondary IOLI mplantation)。对於儿童来说,首先要他们一直戴着厚重的眼镜十分困难,其次由於他们的术後增生及炎症反应较大,待相隔长时间後准备二次植入人工晶体时,原本保留下来用於放置人工晶体的囊袋可能已经由於纤维及炎症细胞过度增生,有效黏合而无法打开,因此人工晶体无法放入囊袋内只能放置於其他位置,从而大大增加引起并发症的机会。

儿童白内障

  图2:先天性白内障手术如未能即时植入人工晶体,需要使用一千多度的隐形眼镜或框架眼镜来帮助聚焦(见图),而通过眼镜获得的影像较正常明显放大,视力效果未达理想,较容易引致弱视,而弱视亦可能并发斜视(见图:小朋友左眼内斜视)。

  根据笔者的经验,对於双眼都患有白内障的儿童来说,手术时机很好在4-6个月大时,并同时植入人工晶体,这样不但可以将人工晶体放置在囊袋内(图3),有助於术後视力的恢复以及减少发生青光眼等并发症的几率,而且小朋友在手术後还无需戴厚重的眼镜。对於单眼患有严重白内障的儿童而言,手术的时间更要尽量提前,在婴儿足1个月大後便可考虑手术,但由於眼球过小,因此不建议同时植入人工晶体,等4-6个月大时再二次植入人工晶体。此时虽有增生反应,但等待时间未算过长,将人工晶体放置在囊袋内的机会仍是较高。

儿童白内障

  图3:儿童白内障治疗关键是适时手术及将人工晶体放置在囊袋内,後者有助术後获得良好视力及减少并发症的发生。

  二次植入人工晶体难度高挑战大

  若儿童白内障手术时无法即时植入人工晶体,二次植入人工晶体的时间可以在小朋友4-6个月大时。若未能在此时间进行植入人工晶体,待进行晶体植入手术时不仅囊袋的粘连严重而且眼睛组织之间(如虹膜组织)亦会出现粘连,重新分离这些粘连难度十分高,将人工晶体放置在囊袋内的成功机会较低。整体而言,手术不仅难度高而且挑战大。

  另外,为减少人工晶体引起的并发症,在人工晶体选材方面,建议选择可减低增生及炎症反应的人工晶体,在尺寸方面可选择光学部(Optic)较大的晶体来减少因晶体移位所出现的影响及支撑脚(Haptic)较细的晶体来减少并发症的出现。同时,还可以选用特别的晶体固定方法(Optic Capture)来减少术後人工晶体移位。对於散光度数较高的病人,还可以透过在手术中使用特别位置的手术切口和使用角膜切口来减低散光。

  术後仍需眼镜辅助

  由於儿童在视觉发育时趋向往近视发展,在儿童白内障手术中若需要植入人工晶体,笔者将倾向於余留一些远视度数,同时所植入的人工晶体一般只是矫正大部分的度数,而且人工晶体无法进行远近视力的调节,因此手术後仍需佩戴低度数的眼镜来帮助矫正视力。另外,儿童白内障术後可能出现後囊混浊而影响视力,此时只需进行一个简单的小手术,将增厚、混浊的後囊清除就可以重新看清。

  结语

  儿童白内障可以影响视力引致弱视甚至失明,需及时治疗。为改善白内障所致的视力发育受阻,手术是目前先进办法。轻微的白内障可观察而暂时无需手术,对於较严重的白内障(包括单眼和双眼)若可在4-6个月大之前完成白内障摘除及植入人工晶体的手术,获得接近正常甚至可达致正常的术後视力效果机会较好。儿童白内障手术若适时,加上将人工晶体放置在囊袋内,便有机会获得良好的效果。

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